真愛居家護理所居家護理合約書
立合約書人： （以下簡稱甲方）
真愛居家護理所 （以下簡稱乙方）
甲方系經由 醫院轉介至乙方，經雙方約定以乙方為甲方之居家護理服務特約機構，並同意訂立合約、合約內容如下：
一、甲方確實可以依法全權代理行使個案之權責。
二、經乙方居家護理人員評估後，提供甲方居家護理服務；
□第四階呼吸器居家照護 □一般居家照護 ，服務項目包括：
□醫師訪視健康評估。
□呼吸治療師訪視評估及呼吸器使用暨居家注意事項之指導。
□居家護理師訪視暨留置管路之護理：
□1.更換鼻胃管及灌食指導及護理之衛教 □2.更換氣切管及氣切護理之衛教
□3.更換導尿管、尿袋及尿管護理之衛教 □4.膀胱沖洗、膀胱訓練
□5.一般傷口及壓瘡傷口護理之指導 □6.造口護理
□7.代採檢體 □8.其他
三、服務頻率：
（一）乙方依中央健康保險局規定之服務次數：呼吸治療師及護理師每月兩次，醫師每二個月一次，服務時間僅限於乙方上班時間內，訪視時間由乙方排訂後於訪視前電話通知
甲方。
（二）超出規定之訪視次數需由甲方支付乙方車程費及耗材費用。
四、收費標準：
- 甲方於每次接受服務後需繳付之費用及車程費如下：
1.健保部份負擔費用：依健保局規定收取護理訪視費用之 5% 。
2.車程費：□花蓮市：150元 □新城鄉、秀林鄉、吉安鄉、壽豐鄉：200元 □鳳林鎮、萬榮鄉、光復鄉、豐濱鄉：300元。□瑞穗以南（含瑞穗）之鄉鎮：400元。
- 領有健保局核發之重大傷病卡、榮民身份或低收入身份者，免收5％部份負擔。
5％部份負擔金額：護理訪視費□ 53元 □ 73元 □ 88元 □ 103元
醫師訪視費□78元 ；材料金額： 。
- 甲方若為無健保之自費個案，需繳付全額護理訪視費，護理訪視費比照中央健康保險局居家護理支付標準點數訂定。
- 接受呼吸器居家照護者，由乙方提供甲方呼吸器、氧氣製造機、加熱潮溼器及二層推車各壹台。
- 由乙方提供甲方抽痰機者，每月需酌收租金300元。
五、收費方式：
- 健保部份負擔：甲方於居家訪視當日繳納費用，收據由乙方於訪視當日交付給甲方。
六、甲方知悉並同意接受合約書附件所載有關「居家護理個案權利與義務」之事項，並於接受乙方居家護理服務期間同意配合。
七、甲方在接受乙方服務期間，如病況有異常變化或其他意外事故，乙方得建議甲方家屬逕行送醫治療，各項就醫費用均由甲方自行負擔。
八、甲方有5天審閱期： 年 月 日至 年 月 日止。
九、約定服務其限期滿雙方未作不續約通知時，則本契約自動續約至一方提出終止契約通知為止。
十、合約履行期間，任一方若因故終止接受或提供服務時，需於下次訪視日前一週告知另一方，經雙方協議後得終止合約。終止合約原因包括：個案或家屬對提供服務之醫護人員有攻擊行為、言語或肢體之 騷擾或可能造成人身安全危險時、個案死亡、家屬拒絕接受服務、遷移本所服務地 段、情況好轉或管路移除、住院超過二個月以上。
十一、本合約事項如有未盡事宜或臨時變動，則需經雙方事先言明同意修訂之。
十二、如因本合約事項有爭執時，雙方同意以花蓮地方法院為第一審管轄法院。
十三、本合約書正本乙式兩份，雙方各執乙份為憑。
立合約書人簽章
甲 方： 身分證字號：
家屬代表： 身分證字號： 與甲方之關係：
地 址：
電 話：
乙方：真愛居家護理所
負責人：楊淑女 （簽章）
地址：花蓮市富強路63號1F
電話：（03）8561352
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